临床报送案例
附件2
XXX伤残等级重新鉴定
一、案例基本信息采集
鉴定机构名称：酉阳土家族苗族自治县人民法院
案例报送时间：2023年5月30日
鉴定事项：对XXX的伤残等级进行重新鉴定
主办鉴定人：XXX
鉴定完成日期：2023年04月06日
法院是否采信：是
供稿：XXX，重庆法正司法鉴定所
审稿：XXX
检索主题词：法医临床赔偿相关类鉴定
案例报送单位：重庆法正司法鉴定所
地址：重庆市渝中区南区公园路78号附4号
邮编：400014
电话：023-63510399
二、案例正文采集
【案情简介】2022年3月9日，XXX因车祸受伤，伤后于酉阳土家族苗族自治县人民医院住院治疗，已行司法鉴定，现委托方委托我所对XXX的伤残等级进行重新鉴定。
【鉴定过程】
1.检查方法
按照中国司法行政行业标准《法医临床检验规范》（SF/T 0111—2021）、中国司法行政行业标准《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）、中国司法行政行业标准《肢体运动功能评定》（SF/T 0096—2021）相关规定对XXX进行检验。
2.法医学临床检查
受检人诉：眼睛流泪，胸背部疼痛，走路不方便。
体格检查：伤后1年余，被鉴定人缓慢步入检查室，神志清楚，对答切题，查体合作。脊柱后凸畸形，胸6棘突旁轻压痛，双侧胸廓基本对称，双侧语颤、呼吸动度基本一致，胸廓挤压试验（±）；四肢肌力肌张力正常。余未查见特殊异常。
眼专科检查：最佳矫正视力：右0.7、左0.7，眼睑皮肤松弛，冲洗双泪道不通；B超：双眼玻璃体腔可见点、絮状不均匀回声光斑，后运动活跃；PVEP：双眼波形无显著差异；OCT：双眼黄斑形态尚可，部分RPE不规则，视神经纤维可，视乳头视网膜未见明显异常。
3. 阅片所见：
酉阳土家族苗族自治县人民医院2022年3月9日CT（27318641）/10日CT（号27318790）/12日MRI（号70586）示：左侧颧弓、上颌骨、眼眶内外侧壁、鼻骨、上颌窦壁骨折，上下颌多枚牙齿缺损；右侧第2-7前肋骨折、左侧第6前肋骨折，断端未见骨痂形成，右侧第4-6近前肋端陈旧骨折伴骨痂形成，左侧第2-5前肋、第6前肋端陈旧骨折伴骨痂形成；胸6椎体压缩性骨折伴骨髓水肿，TIWI呈低信号，T2-FS呈高信号；腰1椎体陈旧性压缩改变，腰3椎体骨水泥注入术后改变，腰1、腰3椎体信号未见明显异常。
酉阳土家族苗族自治县人民医院2022年4月20日X片（号5313474）示：右手第1掌骨基底部骨折，骨折累及掌腕关节。
酉阳土家族苗族自治县人民医院2022年5月8日CT（号27324780）/X片（号5315818）：右侧第2-7前肋骨折、左侧第6前肋骨折伴骨痂形成；右侧第4-6近前肋端陈旧骨折、左侧第2-5前肋、第6前肋端陈旧骨折较前无变化；胸6椎体成形术后，骨水泥在位；左侧耻骨联合、右侧耻骨下支、左侧骶骨骨折。
酉阳土家族苗族自治县人民医院2022年9月12日CT（号27337894）示：右侧第2-7前肋骨折、左侧第6前肋骨折伴骨痂形成并部分骨塑形；右侧第4-6近前肋端陈旧骨折、左侧第2-5前肋、第6前肋端陈旧骨折较前无变化。
酉阳土家族苗族自治县人民医院2023年3月22日X片（号532581118）示：左耻骨联合、右耻骨下支、骶骨左翼骨折骨性愈合，骨折对合良好，骨盆环、双侧闭孔基本对称。
【分析说明】
据对委托方提供送检的被鉴定人XXX病历及影像学资料审阅，结合本所检验所见，分析认为：
被鉴定人XXX因车祸受伤，致颌面部多发骨折（左侧颧弓、上颌骨、眼眶、鼻中隔）、面部皮肤裂伤、胸骨骨折、多发肋骨骨折、肺挫伤、骨盆骨折（左耻骨联合、右耻骨下支、骶骨左翼）、右手第一掌骨骨折、胸6椎体骨折、骶1-3椎体骨折、腰1-2左侧横突骨折、腰4右侧横突骨折、全身多处软组织损伤；临床经行胸6椎体骨折经皮椎体成形术等治疗。
伤后CT提示左侧颧弓、上颌骨、眼眶内外侧壁、鼻骨、上颌窦壁等左侧颌面部多发性骨折，存在引起左侧泪器损伤的病理基础；临床诊断泪道阻塞；鉴定时眼专科检查提示最佳矫正视力：右0.7、左0.7，冲洗双泪道不通，PVEP提示双眼波形无显著差异，OCT提示双眼黄斑形态尚可；其双眼视力接近正常，符合左眼泪器损伤后遗溢泪。
伤后当日CT提示右侧第2-7前肋骨折、左侧第6前肋骨折，断端未见骨痂形成，右侧第4-6近前肋端陈旧骨折伴骨痂形成，左侧第2-5前肋、第6前肋端陈旧骨折伴骨痂形成；伤后近2月CT提示右侧第2-7前肋骨折、左侧第6前肋骨折伴骨痂形成，右侧第4-6近前肋端陈旧骨折、左侧第2-5前肋、第6前肋端陈旧骨折较前无变化；伤后6月余CT提示右侧第2-7前肋骨折、左侧第6前肋骨折伴骨痂形成并部分骨塑形；右侧第4-6近前肋端陈旧骨折、左侧第2-5前肋、第6前肋端陈旧骨折较前无变化；从发生时间、发生机制上分析，可以排除右侧第4-6近前肋端、左侧第2-5前肋、第6前肋端陈旧骨折与本次外伤的因果关系，其右侧第2-7前肋骨折、左侧第6前肋骨折符合愈合动态变化，故本次外伤致肋骨骨折累计达6根以上（未达12根）。
伤后MRI提示胸6椎体压缩性骨折伴骨髓水肿，TIWI呈低信号，T2-FS呈高信号；其胸6椎体符合新鲜压缩性骨折；预后X片提示胸6椎体成形术后，骨水泥在位；符合胸6椎体骨折经手术治疗后。
基上述，故其左眼泪器损伤后遗溢泪、肋骨骨折6根以上、胸6椎体骨折经手术治疗后的伤残等级参照《人体损伤致残程度分级》第5.10.2.8条、5.10.3.7条、5.10.6.2条之规定，分别属十级、十级、十级。
此外，鉴定时摄片提示左耻骨联合、右耻骨下支、骶骨左翼骨折骨性愈合，骨折对合良好，骨盆环、双侧闭孔基本对称；其骨盆骨折愈合良好，未达定残标准。
【鉴定意见】
XXX目前左眼泪器损伤后遗溢泪、胸6椎体骨折经手术治疗后、肋骨骨折6根以上的伤残等级分别属十级、十级、十级。